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En mai 2011, à Clermont-Ferrand, s'est déroulée la Table ronde sur le financement basé sur la performance (PBF) en Afrique sub-saharienne: défis et risques.

Les orateurs: Petra Vergeer (Banque Mondiale), Agnes Soucat (BAD), Nicolas de Borman (AEDES), Olivier Basenya (Ministère de la Santé, Burundi).
Président: Bruno Meessen (ITM).

Compte rendu

Les panélistes ont commencé la discussion en identifiant certains des risques du PBF.

Beaucoup d'entre eux ont souligné l'existence potentielle des sur- déclarations et falsification des données, ce qui exige un système solide de vérification et des arrangements qui permettent de réduire les conflits d'intérêts. La Banque Mondiale est maintenant en train de mener la recherche spécifiquement sur cette question, en se basant sur les expériences dans les pays à faible revenu, ainsi que ceux à revenu moyen et élevé. En effet, les falsifications peuvent être découvertes, mais il est difficile de les sanctionner efficacement. La vérification est aussi un défi dans le processus vers la responsabilité et la redevabilité sociale. Le processus de vérification devrait être de moins en moins technocratique et impliquer beaucoup plus la communauté pour refléter ses besoins, à travers la participation démocratique et la voix de la population.

Une autre question qui a été mise en évidence est celle du « crowding- out » de certaines activités et la diminution de l'attention prestée vers d'indicateurs qui ne sont pas inclus dans la liste de ceux rémunérés. Ce problème n'est pas une préoccupation majeure lorsque les systèmes incluent le système de santé dans son ensemble, alors que c'est un problème lorsque les systèmes sont axés sur les activités verticales (SIDA, santé maternelle, etc.)

La qualité et la mesure de la qualité ont été signalées comme un sujet de préoccupation, en particulier en milieu hospitalier. Bruno a souligné que nous devons faire attention à ne pas trop pousser la notion de PBF. La qualité des soins peut être partiellement mesurée et améliorée par le biais des initiatives PBF, mais il est important de réaliser que ce n'est pas possible de mesurer des tâches complexes et de créer des changements de comportement en utilisant uniquement le PBF. Nous devons faire preuve de créativité et d'adaptation et penser à des différentes solutions. Comme Louis Rusa a noté,  pour obtenir une amélioration de la qualité, il faudrait aller au cœur même du personnel de santé et son comportement. Ce n'est pas possible. Bien que le PBF puisse créer des conditions favorables (disponibilité des intrants, prise de conscience de l'importance de la qualité, etc.) pour l'amélioration de la qualité, il ne peut pas résoudre tous les problèmes qui concernent la dimension de la qualité.

En général, il existe un risque que certains acteurs utilisent le PBF pour résoudre tous les problèmes, trop de problèmes à la fois. Olivier Basenya a mentionné qu'il observe ce malentendu dans les hôpitaux, au Burundi. A partir de son expérience, Oivier pense qu'il ya aussi des potentiels effets négatifs et non intentionnels du PBF, tels que la distribution inéquitable des ressources (qui peuvent être causée par la capacité inégale des établissements de santé à saisir les opportunités offertes par le PBF). En étant proactif, il est possible de prévenir les risques et les effets négatifs. Par exemple, au Burundi, il existe une formule de paiement qui avantage les centres de santé dans les régions éloignées.

Agnes Soucat a souligné trois risques:

  • (1) la confusion entre les initiatives PBF qui financent les institutions et qui financent les salaires des individus. Si on regarde tous les éléments disponibles, il ya une preuve évidente que financer les institutions (par exemple, grâce à des systèmes « fee for service »/ paiement à l'acte) porte à une augmentation de la production des services de santé. Au contraire, l'efficacité du paiement individuel est beaucoup plus débattue et il n'existe aucune preuve dans la littérature, en particulier en matière de santé où les tâches sont exécutées par des équipes.
  • (2) Le deuxième risque est de considérer le PBF comme une solution rapide. Ce qui fonctionne dans le PBF est l'injection d'une culture de transparence, d'attention aux résultats, et des évaluations. Dans ce sens, l'implémentation des initiatives PBF est beaucoup plus que ce qui est prévu par une interprétation limitée du PBF. Nous devons regarder la forêt, pas l'arbre.
  • (3) En troisième lieu, il y a un risque de voir les expériences existantes comme un modèle incontestable, sans regarder l'histoire et la façon dont ils sont issues. Au Rwanda, des nombreuses décisions prises pendant la conception du PBF (dans son arrangement opérationnel et institutionnel) ont été opportunistes et dictées par un contexte et des besoins spécifiques. Chaque pays ne devrait pas cloner la même approche, mais devrait avoir un débat approfondi sur les questions à traiter et la conception de l'approche. Suffisamment d'attention doit être accordée à l'analyse de la chaîne causale.

* L'importance de l'adaptation au contexte et d'une vue élargie de l'approche PBF en tant que stratégie complexe de financement de la santé a été suivie dans la discussion. Peter Bob Peerenboom a donné l'exemple de la question de combien de fonds devront être injecté dans PBF. Le montant 2-3 US$ utilisés dans les pays des Grands Lacs n'est pas un «gold standard». Bien entendu, les pays où le financement par habitant est beaucoup plus haut (comme le Cameroun) doivent faire des choix différents. Peter Bob a souligné que, dans chaque pays, un diagnostic des problèmes et des possibilités locales doit être faite.
Friedeger Stierle soutient que le PBF ne devrait pas être considéré comme un système autonome :  « nous devons éviter la multiplication de nombreux programmes parallèles ». Le PBF nous demande de prêter davantage d'attention à la fonction de l'achat au sein d'un système de santé.

* En ce sens, Kenneth Leonard a noté que le succès actuel de la stratégie pourrait représenter l'un de ses plus grands risques.
D'autres pays peuvent commencer à « copier/coller » l'approche de ceux qui ont réussi sans aucune adaptation, et ce sera un échec. Le PBF est une stratégie innovatrice, qui exige l'innovation et de la créativité pour trouver de nouvelles solutions à la fois par le gouvernement et les bailleurs de fonds au niveau central, ainsi que par les prestataires de soins au niveau des établissements. Par conséquent, il est important de continuer à innover et faire preuve de créativité pour identifier ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas dans chaque contexte spécifique. En effet, Agnès dit, la «mode» PBF ne peut pas occulter la réalité des contextes. Dans certains contextes, le PBF peut tout simplement ne pas être la bonne solution.


Bruno a ensuite invité le groupe à partager leurs vues sur les défis des systèmes PBF. Un nombre de ces défis a été identifié par les panélistes et pendant la discussion.

Petra a partagé son expérience dans certains pays qui veulent débuter le PBF, pourtant ils pensent déjà à l'implémenter au niveau national à partir du premier jour. Ces pays doivent être informés qu'il est mieux de ralentir le processus, de créer des projets pilotes, de les suivre et évaluer attentivement, ainsi que d'apprendre de l'expérience.

Nicolas a indiqué que, dans certains pays, la mise en œuvre des systèmes PBF avienne en "vertical", parce que les acteurs (tant au sein des gouvernements que des bailleurs) ont la nécessité d'une mise en œuvre rapide. Les donateurs veulent mettre en œuvre les projets rapidement, car ils veulent renforcer leurs projets en difficulté. En outre, les experts PBF poussent parfois très fort l'approche si bien qu'elle finit par créer une sorte de dichotomie entre le PBF et le reste du processus de renforcement du système de santé. Au contraire, le PBF est un point d'entrée pour la réforme des systèmes de santé.
Nous avons besoin de développer le dialogue politique et les alliances; le radicalisme et la polarisation créent plutôt un antagonisme.
En RDC, par exemple, la discussion d'aujourd'hui est de savoir si oui ou non l'approche PBF doit être étendue au niveau national, alors que la vraie question est de réorganiser le système de santé pour qu'il soit efficace et équitable. La communauté PBF doit adopter un approche moins prescriptive. Le défi consiste à regarder l'image globale du système de santé et éviter une « vue tunnel ».

Même dans les pays où les projets pilotes ont été mis en place, l'extension au niveau national n'est pas simple. Oliver a rappelé les difficiles processus de discussions et négociations qui ont eu lieu au Burundi. Il est important de laisser suffisamment de temps à ce dialogue pour qu'il amène à créer des arrangements institutionnels qui sont concordés et appropriés. Quand il y a des nombreux projets pilotes, l'harmonisation est un défi. Serge Mayaka a noté que c'est peut-être encore plus difficile dans les pays vastes, comme la RDC.

Olivier voit également un défi au niveau du système d'information sanitaire. Comment faire pour trouver des synergies et éviter les doubles emplois et surcharger les formations sanitaires avec la déclaration des données? Agnès a noté qu'il ya une évolution rapide des nouvelles technologies informatiques en Afrique, tels que des fichiers électroniques des patients. Cela représente une opportunité, mais aussi une difficulté, car le risque se pose avec la multiplication des systèmes concurrents.

Un autre défi est l'accès au financement public, qui représentent un nouveau problème dans de nombreux pays très dépendant des donateurs et constitue un défi pour les cadres du secteur de la santé qui doivent rapidement apprendre et tirer des leçons.

En résumé, le président de la séance a conclu que le PBF est un défi majeur. Nous avons besoin d'avoir une vision à long terme et être conscients des problèmes, des défis et de la  question de la « path dependency ». Nous devons aussi toujours viser le renforcement du système de santé de manière holistique. Le processus est dynamique, et doit l'être  d'une manière très honnête, mettant en évidence les risques et les défis et en soulignant les leçons apprises.

Les organisateurs:

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